小青龙汤是张仲景以动物命名的著名方剂之一，首见于《伤寒论》第40、41 条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之；伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”本方主要针对外寒里饮而设，此证多为病人体内素有寒饮，再加外感风寒，外寒饮动内饮而致。本方由麻黄、芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝、半夏、五味子组成。方中麻黄、桂枝相须为君药，发汗风寒以解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平喘咳，桂枝化气行水；白芍酸收，益阴养血，以制约麻、桂发汗太过；细辛、干姜、法夏为臣药，温肺散寒，温阳化饮，燥湿化痰，和胃降气；五味子收敛肺气；炙甘草益气养胃，兼调和诸药。本方配伍体现了表里同治，外散风寒，内化寒饮的特点^[1]。祝教授在临床中常将本方加减化裁用于治疗由于外寒里饮所致感冒、咳嗽、肺胀、水肿、痞满等证，疗效颇满意。

案例 一

初诊日期：2018-02-02  节气：大寒

姓名：黄xx   性别：女  年龄：50岁  民族：汉

婚否：已婚   职业：家庭主妇  居处环境：无特殊

主诉：咳嗽1年。

病史：患者平素比较怕冷，喜食肥甘厚腻，1年前因淋雨着凉后开始出现咳嗽，经西医治疗，效果不明显，时有反复。目前患者咳嗽气喘，咳声重，咽痒，痰多质稀色白，呈泡沫状，胸闷气急，恶寒，无汗，腹胀纳呆，眠差，二便调，舌淡胖苔白滑，脉浮紧。

西医诊断：慢性支气管炎  中医诊断：咳嗽（寒饮阻肺）

辩证分析：患者平素比较怕冷，喜食肥甘厚腻，为阳虚痰湿体质。外感风寒后，引动内饮，则出现咳嗽气喘，痰多质稀色白，呈泡沫状；风寒之邪外束肌表，则恶寒无汗；寒邪内袭于肺，肺卫宣发失常，则咳嗽声重，咽痒；饮停于胃，脾胃运化失司，则腹胀纳呆；夜咳甚，阳不入阴则眠差；舌淡胖苔白滑，脉浮紧均是外寒里饮之征。

治法：疏风散寒，温化寒饮

处方：小青龙汤加减（6剂）

麻黄5g     大枣10g   桂枝10g      炙甘草10g

橘红15g   干姜10g    法半夏10g    紫菀15g    

款冬花15g  五味子10g  白芍10g     党参15g  

细辛5g     白术15g   茯苓10g

水煎服，日一剂

二诊（9/2）：患者咳嗽气喘诸症均减轻，无恶寒，但仍腹胀纳呆，舌淡胖苔白滑，脉紧，原方加砂仁10g，草豆蔻10g，继续服用4剂。

三诊（14/2）:患者诸症均消失，咳嗽告愈。因患者素体虚寒痰湿，嘱其常服附子理中丸调理，少食肥甘厚腻，少食生冷寒凉之品，多运动增强体质，以防咳嗽复发。

按语：患者体质虚寒痰湿，素有寒饮伏肺，复感寒邪，外寒引动内饮，导致咳嗽缠绵难愈。小青龙汤为治疗外寒里饮的代表方。本案中恶寒无汗，脉浮紧为典型的外感风寒表实证，咳嗽气喘，痰多质稀，胸闷气急，腹胀纳呆，舌淡胖苔白滑为典型的寒饮表现，与该方的病因病机契合，故予小青龙汤加减化裁而治。方中麻黄、桂枝合用以发散风寒，白芍酸收，以制约麻、桂发汗太过；干姜、炙甘草、细辛以温肺散寒化饮，体现了寒饮伏肺，非温不化的思想。五味子收敛肺气；法夏、橘红燥湿化痰。紫菀、款冬花以止咳平喘。大枣、党参、 白术、茯苓健脾扶正，意在培土生金，补肺化痰以止咳。本案咳嗽为本虚标实之证，治当攻补兼施。

二诊时，患者诸症均减轻，说明前方治疗得当；因患者仍腹胀纳呆，舌淡胖苔白滑，脉紧，提示寒湿困脾，脾失健运，予砂仁、草豆蔻温中燥湿，醒脾开胃。三诊时，患者咳嗽已痊愈，因患者体质虚寒，仍需长期服用附子理中丸以温中散寒，少食肥甘厚腻，少食生冷寒凉之品，多运动增强体质，以期改善体质，防止咳嗽复发。

案例 二

初诊日期：2017-01-08 节气：小寒

姓名：陈xx   性别：男  年龄：72岁  民族：汉

婚否：已婚   职业：退休  居处环境：无特殊

主诉：反复咳嗽10余年，再发加重1周。

病史：患者平素喜抽烟喝酒，形体肥胖，有慢性支气管炎病史10余年，兼有肺气肿的表现，每到冬天咳喘常发作，缠绵难愈。近日因天气突然变冷，咳嗽不停，气喘，夜间更甚，咳嗽声重，痰多色白质稀，呈泡沫状，背部发凉，气急咽痒，难以平卧，纳眠差，夜尿多，大便溏。舌淡胖，边有齿印，苔白腻，脉轻按滑，重按无力。

西医诊断：慢性支气管炎  中医诊断：咳嗽（寒饮伏肺）

辩证分析：患者为年过七旬的男性，年老体弱，阳气虚衰；平日嗜烟酒，形体肥胖，痰湿聚于体内。当气候骤冷，引动内饮则咳喘不停，夜间更甚，痰多色白质稀，呈泡沫状；寒饮伏肺，肺卫失宣，则背部发凉，咳声重，气急咽痒，难以平卧；寒饮内停，碍于中焦，损伤脾阳，脾失温运，则纳差，大便溏；年老体弱，下元亏损，肾阳虚衰，膀胱气化失司，则夜尿频多。舌淡胖，边有齿印，苔白腻，脉轻按滑，重按无力均是寒饮伏肺之征。

治法：温肺散寒，祛饮化痰。

处方：小青龙汤加减（6剂）

炙麻黄5g     细辛3g  桂枝10g      炙甘草10g

白芥子10g    干姜15g    法半夏10g    紫苏子10g    

莱菔子15g   葶苈子15g   五味子10g   桑螵蛸10g

益智仁10g    熟附子10g

水煎服，日一剂

二诊（15/1）：患者咳嗽气喘减轻，可以平卧，夜尿减少，原方去炙麻黄、葶苈子，加炙党参30g，炙黄芪30g，继续服用6剂。

三诊（22/1）：患者诸症均减轻，咯痰已明显减少，仍间有轻微咳嗽，上方去白芥子、莱菔子，加白术15g，茯苓15g，陈皮10g，杏仁10g，浙贝母6g，淫羊藿15g，补骨脂10g，继续服用14剂。

四诊（4/2）：患者咳喘症状基本缓解，背部发凉感消失，纳眠可，继续服用金匮肾气丸加参蛤散善后。嘱其少食肥甘厚腻，少食生冷寒凉之品，多晒太阳，增强体质，以防咳嗽复发。

按语：本例患者咳嗽病史比较长，肺脏功能已受损，宣降失司。肺为水之上源，主行水，久病则津液不布，水道不通，聚湿成痰饮。当阳气虚衰，复感风寒，则外寒引动内饮，肺气失宣，则咳喘频发，故予小青龙汤加减。本例患者初诊时咳喘甚，病情较急，予治标为主，方中麻黄、桂枝、细辛合用以发散风寒，止咳平喘；半夏味辛，燥湿化痰，降逆止呕；五味子收敛肺气，防肺气耗散；干姜、炙甘草、细辛以温肺散寒化饮，体现了寒饮伏肺，非温不化的思想；葶苈子加白芥子、莱菔子、紫苏子三味即“三子养亲汤”，以增强温肺逐饮，化痰平喘之功；肾为水之下源，肾阳不足则气化失司，熟附子、桂枝温阳化气，加桑螵蛸、益智仁以温肾助阳缩尿。二诊时，患者咳嗽减轻，已能平卧，痰饮已减，当去炙麻黄、葶苈子，避免肺气耗散；加大量炙党参，炙黄芪，补中益气，培土生金；三诊时，患诸症均减轻，当转方补益正气，治其根本。久咳肺脾具虚，用炙党参，炙黄芪，白术，茯苓以健运脾气，培土以生金，气血生化有源，肺气得充，卫外之力增强，咳嗽少发。半夏、陈皮、杏仁、浙母宣肃肺气，化痰止咳；淫羊藿、补骨脂加强温补肾阳之功。四诊时，患者喘咳症状解除，病情得以控制，但本病发生“根于肾，关于脾，出于肺”，故需服用金匮肾气丸加参蛤散以兼顾肺脾肾，扶正固本，以防咳嗽复发。