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医保普通门(急)诊就医指南

发布时间:2020-03-25 10:05:11   

普通门(急)诊就医指南

2020年3月

一、适用参保人类别

1、职工医保2、居民医保

※在职职工※未成年人

※退休人员※在校学生

二、就医凭证

1、就医凭证包括:广州市社会保障(市民)卡(以下简称“社保卡”)、广州市医疗保险卡(以下简称“医保卡”)、有效身份证件。

2、职工医保社保卡(医保卡)设有个人医疗账户。

参保人在广州市社会医疗保险通统筹区内,可使用个人医疗账户资金支付本人及亲属的以下费用:

●缴交社保医疗保险费。

●在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用。

●在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用。

●在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。

如需使用亲属的个人医疗账户资金,使用人应携带本人有效身份证和亲属的医保卡才能使用。

  门诊就医流程




三、普通门(急)诊医疗保险待遇

(一)选点管理

1、职工医保参保人及居民医保未成年人参保人在选择了1家社区卫生服务机构(或指定基层医疗机构)作为定点医疗机构后,可再选定一家其他医疗机构定点就医。

2、居民医保老年人和非从业居民可选择1家社区卫生服务机构定点就医。

3、门诊选点医院一经选点后,在次年的1月1日前原则上不予变更。但如参保人发生户口迁移、居住地变化、工作单位流动、学籍改变、转学升学或因定点医疗机构资格变化等情形需变更定点医疗机构的,可到医保中心办理变更手续。(需参保人申请、经转入转出医院盖章确认后方可办理)

(二)普通门(急)诊统筹待遇

·门诊特定病种以外的门、急诊医疗待遇。

·职工医保:符合医保规定的普通门诊统筹药品目录、诊疗目录及符合规定的门诊基本医疗费用;居民医保:符合医保规定的普通门诊统筹药品目录。

·诊疗费每诊次可报销7元,不纳入最高支付限额。

普通门(急)诊支付标准

险种
人员类别
社区卫生服务机构及指定基层医疗机构
其他医疗机构

统筹基金
最高支付限额


规定标准
未经转诊
经转诊

职工医保
在职职工
80%
45%
55%
300/
不滚存、不累计

退休人员




居民医保
未成年人
80%
40%
50%
1000/

在校学生





老年居民
60%
/
/
600/

从业居民





中专学生



所在学校统一确定的选定医院普通门(发生基本医疗费用,学校按其制度规定给予报销。



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