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医保门诊特定病种就医指南

发布时间:2020-03-25 10:01:24   

门诊特定病种就医指南

2020年3月

一、适用参保人类别

1、职工医保 2、居民医保

※在职职工※老年人

※退休人员※非从业居民

※未成年人及在校学生

※原新农合参保人

二、门诊特定病种待遇

门诊特定病种可报销符合医保规定的各项门诊特定病种药品目录、诊疗目录范围的基本医疗费用。

(一)一类门诊特定病种

1、一类门诊特定病种种类及支付限额

序号
一类门诊特定病种
统筹基金最高支付限额

有效期


职工医保
居民医保

1
高血压病
200元/月
50元/月
长期
2
糖尿病
200元/月
50元/月
长期
3
高脂血症
200元/月
50元/月
长期
4
冠状动脉粥样硬化性心脏病
200元/月
50元/月
长期
5
慢性心力衰竭
(心功能Ⅲ级以上)
200元/月
50元/月
长期
6
脑血管病后遗症
200元/月
50元/月
长期
7
支气管哮喘
200元/月
50元/月
长期
8
慢性阻塞性肺疾病
200元/月
50元/月
长期
9
心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗
200元/月
50元/月
长期
10
类风湿关节炎
200元/月
50元/月
长期
11
骨关节炎
200元/月
50元/月
长期
12
甲状腺功能减退症
200元/月
50元/月
长期
13
银屑病
200元/月
50元/月
长期
14
肝豆状核变性病(铜代谢障碍)
200元/月
50元/月
长期
15
淋巴结核
200元/月
50元/月
长期
16
肌萎缩侧索硬化症
200元/月
50元/月
长期
17
系统性红斑狼疮
400元/月
50元/月
长期
18
帕金森病
400元/月
50元/月
长期
19
阿尔茨海默氏病
400元/月
50元/月
长期
20
癫痫
400元/月
50元/月
长期
21
慢性肾功能不全(非透析)
400元/月
50元/月
长期
22
慢性肾小球肾炎
400元/月
50元/月
长期
23
肝硬化
400元/月
50元/月
长期
24
强直性脊柱炎
400元/月
50元/月
长期
25
溃疡性结肠炎
400元/月
50元/月
长期
26
克罗恩病
400元/月
50元/月
长期
27
普拉德-威利综合征
400元/月
50元/月
长期

2、一类门诊特定病种支付比例

险种
基层医疗机构
(一级医院)
其他医疗机构
(二、三级医院)
备注
职工医保
85%
65%
最多可选择享受3种一类门诊特定病种,病种一经选定,在一个年度内原则上不予变更。
居民医保
70%
50%

3、一类门特就医流程

(二)二类门诊特定病种

1、二类门诊特定病种种类及支付限额

序号
二类门诊特定病种
统筹基金最高支付限额

有效期


职工医保
居民医保

1
分裂情感性障碍
500元/月
400元/月
长期
2
精神发育迟滞
500元/月
400元/月
长期
3
精神分裂症
500元/月
400元/月
长期
4
偏执性精神病
500元/月
400元/月
长期
5
双相情感障碍
500元/月
400元/月
长期
6
癫痫所致精神障碍
500元/月
400元/月
长期
7
慢性乙型肝炎
600元/月
480元/月
两年
8
心房颤动抗凝治疗
600元/月
480元/月
两年
9
艾滋病病毒感染
800元/月
640元/月
长期
10
恶性肿瘤镇痛治疗(非化学治疗、生物靶向药物治疗、放射治疗期间)
800元/月
640元/月
两年
11
活动性肺结核
800元/月
640元/月
一年
12
耐多药肺结核
800元/月
640元/月
两年
13
小儿脑性瘫痪
——
640元/月
两年
14
重型β地中海贫血
3000元/月

两年
15
慢性丙型肝炎
3500元/月

6个月
16
慢性再生障碍性贫血
6000元/月

两年
17
肺脏移植术后抗排异治疗
6000元/月

两年
18
肝脏移植术后抗排异治疗
6000元/月

两年
19
骨髓移植术后抗排异治疗
6000元/月

两年
20
肾脏移植术后抗排异治疗
6000元/月

两年
21
心脏移植术后抗排异治疗
6000元/月

两年
22
多发性硬化症
7100元/月

两年
23
湿性年龄相关性黄斑变性
18000元/年
14400元/年
两年
24
恶性肿瘤放射治疗

两年
25
恶性肿瘤化学治疗(含生物靶向药物治疗)

两年
26
恶性肿瘤辅助治疗(放射治疗、化学治疗及生物靶向药物治疗期间)

两年
27
尿毒症腹膜透析治疗

两年
28
尿毒症血液透析治疗

两年
29
血友病

长期
30
家庭病床

90天
31
急诊留院观察

2、二类门诊特定病种在我院起付标准

险种
人员类别
二类门特起付线



急诊留观
其他二类门特
职工医保
在职职工
1600/
0

退休人员
1120/
0
居民医保
成年人
500/
0

在校学生



从业居民



老年


3、二类门诊特定病种支付比例

险种
人员类别
一级医院
二级医院
三级医院
职工医保
在职职工
90%
85%
80%

退休人员
93%
89.5%
86%
居民医保
成年人
90%
85%
80%

在校学生




从业居民
90%
80%
70%

老年



备注:家庭病床为一级定点医疗机构开展项目。

4、二类门特就医流程


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